Pozitif Yaşam Derneği
GEBELERDE HIV İNFEKSİYONU ve PROFLAKSİ

Uzm. Dr. Muzaffer Fincancı

Gebelik ve HIV infeksiyonunun birlikte olduğu üç durum vardır. Bunlardan birincisinde gebe kadın HIV infeksiyonlu olduğunun farkında değildir. İkincisinde HIV infeksiyonlu olduğunu bilen kadın gebe kalır. Üçüncüsünde ise gebe kadın gebeliği sırasında HIV infeksiyonuna yakalanabilir. Bu üç durum perinatal bulaşma, alınacak önlemler ve tedavi yönünden farklılıklar gösterirler.

HIV infeksiyonu uzun yıllar klinik belirti vermeden kişide varlığını sürdürebilmektedir. Bu nedenle kendini sağlıklı hisseden pek çok kadın infekte olduklarının farkında varmadan aktif cinsel hayatlarına devam etmekte ve hamile kalabilmektedir. HIV ile infekte olduğunun farkında olamayan gebe kadınlarda hastalığın çocuğuna geçmemesi için gerekli önlemler alınmayacağından yeni doğanda HIV infeksiyonu görülme olasılığı da yüksek olmaktadır. Sağlık birimlerine, tanı ve tedavi olanaklarına ulaşmanın görece kolay olduğu Avrupa'da ve ABD gibi ülkelerde pandeminin ilk yıllarında perinatal bulaşma oranları -33 arasında değişirken, Afrika'da bu oranın `'lara varmasında pek çok kadının HIV ile infekte olduklarının farkında bile olmamalarının önemli payı vardır (1,2).

Bu nedenle gebe kadınlara HIV infeksiyonu ile ilgili risk faktörleri konusunda danışmanlık hizmeti verilmesi ve riskli davranış göstermiş olanlara tanı için test önerilmesi anne ve çocuk sağlığı açısından yararlı olacaktır.HIV infeksiyonu için geliştirilen güçlü antiretroviral ilaçların tedavide kullanılmaya başlaması ile birlikte hastaların yaşam süreleri uzamış, fırsatçı hastalıkların görülme sıklığı azalmış ve yaşam kalitesi artmıştır. Özellikle tedavinin yaygın olarak kullanılabildiği refah düzeyi yüksek ülkelerde HIV infeksiyonlu olduğunu bilen kişilerin yaklaşık üçte biri çocuk sahibi olmak istemektedir ve bunların arasında HIV (+) kadınların sayısı HIV (+) erkeklerinkinden daha fazladır (3). HIV (+) gebelere uygulanan proflaksi ve tedavi protokolleri sonucu anneden çocuğa hastalık geçme olasılığı tam olarak yok edilemese de önemli ölçüde azaltılmış, bu da pek çok HIV (+) hastayı çocuk sahibi olmak için cesaretlendirmiştir (4). Çocuk sahibi olmak isteyen tüm HIV (+) kişilere ve eşlerine sağlıklı karar verebilmeleri için bulaşma riski ve korunma yolları ile ilgili tüm bilgiler aktarılmalıdır. Çiftler bu bilgiler ışığında hala çocuk istiyorlarsa, babanın HIV (-) olduğu durumlarda preovulatuvar dönemde intravajinal veya intrauterin inseminasyon konsepsiyon için en uygun yöntemdir (5). Baba HIV (+) ise anneyi HIV infeksiyonu riskine sokmadan konsepsiyon çok zordur. Donör semenin intravajinal inseminasyonu ile HIV bulaştığı bildirilmiştir (5). Sperm yıkama, intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu gibi yöntemlerle HIV (+) erkekten HIV (-) kadına geçiş ve çocuğa vertikal bulaşma oranı çok azaltılmış olmasına rağmen tam olarak yok edilememiştir, ayrıca bu gibi işlemler ancak araştırma amaçlı, özel laboratuvarlarda yapılabilen pahalı girişimlerdir (6).

Daha nadir de olsa bazen HIV (-) gebe gebeliği sırasında HIV ile infekte olabilmektedir. Gebe kadın infekte olduğunun farkına varmaz veya farkına varsa da çocuğa bulaşma olasılığını azaltmak için gerekli önlemleri almaz ise anneden çocuğa bulaşma olasılığı yüksek olmaktadır. Bu nedenle gebe kadınlar da diğer tüm kadınlar gibi kendilerine HIV bulaşma riskini artıracak korunmasız cinsel ilişki gibi davranışlardan kaçınmalı ve bu konuda eğitilmelidirler.

Perinatal bulaşma

HIV infeksiyonu HIV ile infekte anneden çocuğuna intrauterin gestasyon döneminde, doğum sırasında ve doğumdan sonra emzirme döneminde bulaşabilir (1, 4, 7,8). Bulaşmaların büyük çoğunluğu gebeliğin son iki ayında, özellikle de anne sekresyonları ile karşılaşma olasılığının fazla olduğu doğum sırasında meydana gelmektedir (9). Fakat sekiz haftalık bir fetüsün dokularında virüs varlığının gösterilmiş olması, ayrıca bazı bebeklerde doğar doğmaz HIV hücre kültürlerinin ve HIV-RNA testlerinin pozitif sonuç vermesi az da olsa doğumdan önceki dönemde de bulaşma olduğunun göstergesi sayılmaktadır (10). Anne sütünün özellikle Afrika gibi fakir bölgelerde perinatal bulaşmaların üçte biri veya yarısında önemli rolü olduğu düşünülmektedir (11). Kolostrum ve ilk 14 gün içinde verilen sütlerde virüs miktarı daha fazla olduğu için bulaşma olasılığı daha yüksektir (12).

Anneden çocuğa HIV bulaşma oranlarını etkileyen pek çok faktör vardır. Bu faktörlerin başında annenin kanındaki virüs miktarı gelir. Kandaki virüs miktarı HIV RNA düzeyi ile ölçülür ve viral yük adını alır. Annede viral yük ne kadar yüksek ise perinatal bulaşma riski o kadar fazladır (4). Viral yükün kendiliğinden düşük olması veya tedavi düşürülmesi bulaştırıcılığı önemli ölçüde azaltmakta fakat tamamen yok edememektedir (13). HIV RNA miktarının saptanabilir düzeylerin altında bulunduğu durumlarda bile perinatal bulaşma olabilmektedir (14). HIV RNA düzeyi oldukça düşük bir değer sayılan 1000 kopya/ml'nin altında olan 1202 kadından 44'ünün bebeklerine HIV bulaştığı görülmüştür (15). Bu kadınlardan antiretroviral tedavi (ART) alanlardaki bulaştırıcılık %1 bulunurken almayanlarda bu oranın %9.8 olması antiretroviral proflaksi ile viremeyi baskılamanın perinatal bulaşma riskini önemli ölçüde azalttığını göstermektedir. Proteaz inhibitörü (Pİ) veya non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörü (NNRTİ) içeren antiretroviral tedavi rejimleri uygulanarak viral yükleri 500 kopya /ml'nin altına indirilen 366 gebe kadından yalnızca birinde anneden bebeğe geçiş olmuştur. Annenin bağışıklık sisteminin durumunun göstergesi sayılan CD4 (+) T lenfosit sayısının düşük olması da hastalığın ileri dönemlerde olduğunu düşündürür. CD4 (+) hücre sayısı düşük hastaların viral yüklerinin yüksek olması beklendiği için bulaştırıcılık riski de genellikle daha fazladır.

Perinatal bulaşmaların çoğu doğum sırasında gerçekleştiği için doğuma ait faktörler anneden bebeğe HIV bulaşma riskini önemli ölçüde etkilemektedir. Travay başlamadan ve membranlar yırtılmadan önce elektif sezaryan seksiyo uygulanması anneden bebeğe HIV geçişini U-80 oranında azaltmaktadır (4). Bir çalışmada Pİ veya NNRTİ içeren antiretroviral tedavi almayan hastalarda vajinal yolla doğum sonrası bulaş oranı .5 bulunurken, sezaryan seksiyo uygulananlarda bulaş oranı %1.8'de kalmıştır (16). Pİ veya NNRTİ içeren antiretroviral tedavi rejimleri ile viral yükün önemli ölçüde düşürüldüğü HIV (+) gebelerde bulaştırıcılık çok azalacağı için bu tür hastalara ayrıca sezaryan seksiyo uygulamanın bulaşma riskinin azaltılmasına ne kadar katkı sağlayacağı belirsizdir. Tedavi ile viral yükü yeterli ölçüde düşürülemeyen hastalarda sezaryan seksiyo riski azaltacağı için önerilmesi yararlı olur. HIV (+) kadınlarda sezaryan seksiyo komplikasyonlarının biraz daha sık olabileceğini bildiren yayınlar vardır ve bu nedenle sezaryan seksiyonun yararları ve zararları gebe kadına anlatılarak kendi seçimini yapması önerilmektedir (4, 17).

Vajinal yolla doğan ikizlerden ilk doğan bebeğe HIV bulaşma riskinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir (18). Korionik villus örneği alma, amniosentez, kordon kanı alma, plasenta biyopsisi gibi invaziv girişimler ve erken doğum, palcenta pravia, korioamnionit bulunması gibi obstretrik faktörlerin de perinatal bulaş riskini artırabileceği bildirilmektedir (19). Ayrıca A vitamini eksikliğinde perinatal bulaş riski artabilmektedir fakat özellikle erken gebelik döneminde A vitamini verilmesinin teratojenik etkileri olabileceği için eksikliği durumunda kullanılması tartışmalıdır (20). Bunların dışında özellikle gebeliğin ilk trimestırında çok sayıda partner ile korunmasız cinsel ilişki, annenin damar içi uyuşturucu kullanıyor olası, ileri yaş gibi faktörlerin de bulaşma oranlarını artırabileceği bildirilmiştir (4).

Yukarıdaki bilgilerin ışığında, perital bulaşma riskini en aza indirmek için alınacak önlemler arasında antiretroviral ilaçlar ile annenin viral yükünü düşürmek, elektif sezaryan seksiyo ile genital sekresyonlara maruziyeti azaltmak, travay süresini mümkün olduğu kadar kısa tutmak, membra rüptürünü sonucu maruziyetten kaçınmak ve baş moniterizasyonu gibi invaziv girişimleri kısıtlamak sayılabilir.

Gebelik ve HIV infeksiyonu arasında etkileşim

Gebeliğin genellikle HIV infeksiyonunun seyrini hızlandırmadığı ya da olumsuz yönde etkilemediği düşünülmektedir (21). Fakat fakirlik, beslenme bozukluğu gibi durumlarda özellikle annenin gebelikten önceki bağışıklık durumu ileri derecede bozuksa gebeliğin HIV infeksiyonunu olumsuz yönde etkilediğini bildiren çalışmalar vardır (22). Hücresel bağışıklığın göstergesi sayılan CD4 (+) T lenfosit sayısı HIV infeksiyonu olsun veya olmasın gebelikte zaten azalmaktadır. HIV infeksiyonlu gebelerde de gebelik sırasında azalan hücre sayısı daha sonra yeniden artmaktadır. Fakat bu düşüşün gebeliğe mi, HIV infeksiyonuna mı yoksa hemodilüsyona mı bağlı olduğu tam olarak anlaşılamamaktadır. CD4(+) hücrelerin oranı ise HIV (-) gebelerde daha stabil kalırken HIV (+) lerde biraz daha fazla düşmektedir. Viral yük gebelik sırasında değişmemektedir (23).

HIV infeksiyonunun da gebeliğin sonuçlarını olumsuz yönde etkilediğine dair kesin kanıtlar yoktur. Spontan düşük oranı HIV pozitif gebelerde HIV negatiflere göre biraz daha yüksek bulunmuşsa da ('e karşı %7), bu konuda kesin bir yargıya varmak için daha çok çalışma gerekmektedir (24). Daha önceki yıllarda HIV infeksiyonu bulaşmış bebeklerde büyüme geriliği, mikrosefali, burun kemerinde düzleşme, belirgin alın, gözlerde oblik yerleşim ile karakterize bir dismorfik sendrom tanımlanmış olmasına rağmen, daha sonraki çalışmalar böyle bir sendromun varlığını desteklememiştir (25). HIV infeksiyonun fötal anomalilere, prematür doğuma, düşük doğum tartısına veya doğumla ilişkili spesifik başka bir anormal duruma neden olmadığı kabul edilmektedir.

HIV infeksiyonlu gebenin izlenmesi ve proflaksi

Bir kadın hem gebe hem de HIV infeksiyonlu ise çözüm bekleyen iki sorun vardır. Bunlardan birincisi HIV infeksiyonunun nasıl tedavi edileceği, ikincisi de virüsün bebeğe bulaşmasının nasıl önleneceğidir.

HIV infeksiyonlu bir gebede gebe olmayan HIV infeksiyonlulardaki ile aynı standart immünolojik ve virolojik incelemeler yapılır. Bağışıklık sisteminin durumunu anlamak için CD4 (+) T lenfosit sayısı saptanır, viral yükü belirlemek için de kantitatif HIV-RNA testi uygulanır. Semptomatik hastalara ve asemptomatik olsalar bile bu testlerin sonuçlarına göre bağışıklığı bozulmuş ve/veya viral yükü yüksek gebe HIV (+) kadınlara antiretroviral tedavi önerilir. Tedaviye başlama kriterleri gebe olmayan HIV (+) kadınlardakilerden farklı değildir (4,26). Örneğin CD4 (+) hücre sayısı 350/mm³'ün altında, HIV-RNA düzeyi 100 000 kopya/ml'nin üzerinde olan bir HIV (+) gebeye mutlaka tedavi önerilmelidir. Başka bir deyişle, gebelik standart tedaviyi ertelemek için bir gerekçe değildir. Fakat kullanılacak antiviral ilaçların gebelerde güvenilirlik, etkinlik ve farmakokinetik özelliklerine dikkat edilmeli, teratojenik etki olasılığını minimuma indirmek için mümkünse tedaviye 14'üncü haftadan sonra başlanması tercih edilmelidir (4,26). Antiretroviral ilaçların hemen hepsi FDA gebelik kategorisine göre B veya C grubundadır. Bu gruptaki ilaçların gebe kadınlarda güvenle kullanılabilmesi için gerekli insan çalışmaları yetersiz olsa da, beklenen yararın fetüse gelebilecek zarardan daha yüksek olduğu durumlarda gebelerde kullanılabilmektedir (27). Fakat bir NNRTİ analoğu olan Efavirenz kullanımı sonucu insanlarda nöral tüp defekti olguları görüldüğü için ART rejiminde bu ilacın bulunmaması, hatta gebe kalmayı düşünen HIV (+) kadınlarda da Efavirenz içeren kombinasyonlardan kaçınılması önerilmektedir (26,27). Didanosin ve stavudin kombinasyonunun laktik asidoz, hepatik steatoz ve pankreatite yolaçabileceği, nevirapinin hepatotoksisitesinin gebelerde 12 kat artabileceği bildirilmiştir (26,27). Amprenavirin oral likid formu da gebelere önerilmemektedir.

Gebelikten önce ART başlanmış olan hastalara ilaçların fetüs üzerine olası etkileri anlatıldıktan sonra hasta kabul ederse tedaviye devam edilir, fakat olası teratojenik etkileri an aza indirmek için ilk 14 hafta tedaviye ara verilebilir (26,27). Bazı kılavuzlar eğer ileri hastalık durumu yoksa hasta ile konuşulduktan sonra ilk trimestırtda ilaç verilmeyebileceğini belirtmektedirler (26). İlaçlara ara verilecek ise direnç gelişmesini önlemek amacıyla hepsinin birden kesilmesi ve tekrar başlanırken de hepsine birlikte başlanması gerekir.

HIV infeksiyonlu gebelerde ART uygulanmasının bir başka amacı da bebeğe HIV bulaşmasını önlemektir. Gebelik ve doğum sırasında viral yük ne kadar düşük ise bulaşma o kadar az olmaktadır (4,14). Bu nedenle HIV- RNA düzeyi 1000 kopya/ml'nin üzerinde olan gebelere CD4 (+) hücre sayısına bakılmaksızın üçlü ART kombinasyonu uygulanarak viral yükün düşürülmesi önerilmektedir (26,27). Üçlü kombinasyonda kullanılan ilaçlardan birinin zidovudin olması tercih edilir, çünkü zidovudin viral yükü düşürmekten bağımsız olarak perinatal bulaşmayı azalttığı gösterilmiş tek antiretroviraldir (4). HIV-RNA düzeyi 1000 kopya/ml'nin altında olan gebelerde ise zidovudin monoterapisi bulaşma riskini azaltır (4,26,27). HIV (+) olduğu doğum sırasında fark edilen kadınlara intrapartum intravenöz zidavudin verilmesi, yenidoğana da altı hafta oral zidovudin uygulanması önerilir. Bu durumda diğer seçenekler de doğum sırasında anneye ve doğum sonrası bebeğe oral zidovudin ile birlikte lamivudin verilmesi veya anneye doğum başlangıcında tek doz nevirapin, yenidoğana da ilk 48 saat içinde tek doz nevirapin uygulanmasıdır (26).

HIV (+) gebelerde ortaya çıkabilecek fırsatçı infeksiyonların tedavisi gebe olmayan HIV infeksiyonlularda olduğu gibidir (27). Bu infeksiyonların profllaksisi için uygulanan pnömokok, hepatit B ve inaktive influenza aşıları gerekiyorsa gebelere de uygulanabilir, fakat rubella, kızamık, kabakulak ve varicella aşılarından gebelikte kaçınmak gerekir.


KAYNAKLAR

European Collaborative Study. Risk factors for mother-to-child transmission of HIV-1. Lancet. 1992; 339:1007-1012.

Mofenson LM. Mother-child HIV-1 transmission: Timing and determinants. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997;24:759-784.

Chen Jl, Philips KA, kanouse DE, et al. Fertility desires and intentions of HIV-positive men and women. Fam Plann Perspect. 2001;33:144-152.

Public Health Service Task Force. Recomendations for the use of antiretroviral drugs in pregnant women infected with HIV-1 for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmisssion in the United States. Available at: http:/www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/. Updated November 26 2003. Accessed June 3, 2004.

Centers for Disease Control and Prevention. HIV-1 infection and artificial insemination with processed semen. MMWR Morb Morbid Wkly Rep. 1990;39:249.

Al-Khan A, Colon J, Palta V, et al. Assisted reproductive technology for men and women infected with human immunodeficiency virus type1. Clin Infect Dis.2003;36:195-200.

Maury W, Potts BJ, Rabson AB. HIV-1 infection of first trimestr and term human placental tissue; A possible mode of maternal-fetal transmission. J Infect Dis. 1989:160:583-588.

Ehrnst A, Lindgren S, dictor M, et al. HIV in pregnant women and their offspring; Evidence ffor late transmission. Lancet. 1991;338:203-207.

Rouzioux C, Costagliola D, Burgard M, et al. Estimating timing of mother-to-child human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) transmission by use of Markov model. The HIV infection in Newborns French Collaborative Study Group. Am J Epidemiol. 1995;142:1330-1337.

Kalish LA, Pitt J, Lew J, et al. Defining the time of fetal or perinatal acquisation of human immunodeficiency virus type 1 infection on the basis of age at first positive culture. Women and Infants transmission Study (WITS). J Infect Dis. 1997;175:712-715.

Fowler MG, Newell ML. Breast-feeding and HIV-1 transmission in resource-limited settings.J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;30:230-239.

Miotti PG, Taha TE, Kumwenda NI, et al. HIV transmission through breastfeeding: A study in Malawi. JAMA. 1999;282:744-749.

Sperling RS, shapiro DE, Coobs RW, et al. Maternal viral load, zidovudine treatment, and the risk of transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to infant. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med. 1996;335:1621-1629.

St. Louis ME, Kamenga M, Brown C, et al.Risk for perinatal HIV-1 transmission according to maternal immunologic, virologic, and placental factors. JAMA. 1993;269:2853-2859.

Ioannidis JP, Abrams EJ, Ammann A, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads<1000 copies/ml. J Infect Dis. 2001;183:539-545.

European Mode of Delivery collaboration. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical transmission: A randomized clinical trial. Lancet, 1999;353:1035-1039.

Landers DV, Sweet RL. Reducing mother-to-infant transmission Of HIV-the door remains open. N Engl J Med. 1996;334:1664-1665.

Goedertt JJ, Duliege AM, Amos CI, et al. High risk of HIV-1 infection for first-born twins.The International Registery of HIV-Exposed Twins. Lancet. 1991;338:1471-1475.

Zorrilla CD. Obstetric factors and mother-to-infant transmission of HIV-1. Infect Dis Clin North Am.1997;11:109-118.

Semba RD, Miotti PG, Chiphangwi JD, et al. Maternal vitamin A deficiency and mother –to-child teransmission of HIV-1. Lancet. 1994;343:1593-1597.

Bessinger R, Clark R, Kissinger P, et al. Pregnancy is not associated with the progression of HIV disease in women attending an HIV outpatient program. Am J Epidemiol. 1998;147:434-440.

Deschamps MM, Papa JW, Desvarieux M, et al. A prospective study of HIV-seropositiveasymptomatic women of childbearing age in a developing country. J AcquirImmune Defic Syndr. 1993;6:446-451.

Burns DN, Landesman S, Minkoff H, et al. The influence of pregnancy on human immunodeficiency virus type 1 infection: antepartum and postpartum changes in human immunodeficiency virus type 1 viral load. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:355-359.

Miotti PG, Dallabetta G, Ndovi E,et al. HIV-1 and pregnant women:Associated factors, prevalence, estimate of incidence and role in fetal wastage in central Africa, AIDS. 1990;4:733-736.

Qazi QH, Sheikh TM, Fikrig S. Lack of evidence for craniofacial dysmorphismin perinatal HIV infection. J Pediatr. 1988;112:7-11.

HIP HIV/Pregnancy Clinical Practice Guidelines. Perinatal HIV Guideline Working Group, November 26,2003.Approved by Preventive Health Subcomittee, June, 2004).

Guidelines for the use of Antiretroviral Agents in HIV-1 Infected Adults and Adollescents. April 7, 2005. Available at http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/adult/AA_040705.pdf





Copyright © 2010, Pozitif Yasam Derneği    powered by: minduce
home iletisim