Pozitif Yaşam Derneği
Hekimler nerede hata yapıyor? (Jerome Groopman)

ABD'nin en ünlü hekimlerinden Jerome Groopman, konulan teşhislerin yüzde 15'inin yanlış olduğunu söylüyor; nedeni tıp eğitimindeki eksikler ve doktorların düşünme biçimi. Araştırmacı, hem hekimlere hem hastalara sağduyuyu elden bırakmamalarını salık veriyor.

Doktor Groopman, hastalarınızdan birinin çok şiddetli sırt ağrılarından şikâyet ettiğini varsayalım. İki ortopedist birbirinden tamamen farklı teşhis koymuş. Hastanızın asıl rahatsızlığının ne olduğunu nasıl bulursunuz?

Meslektaşlarımın bulgularını bilmek bile istemem. İhtiyacım olan tek şey, bizzat hastanın yardımıdır. Bana şikâyetlerinin geçmişini anlatmasını, hem de tüm ayrıntısıyla anlatmasını isterim. Ünlü doktor William Osler'in şöyle bir sözü vardı: Hastamızı dinleyelim yeter, teşhis için gerekli bilgiyi bize verecektir.

Bir Harvard Tıp Fakültesi profesörü hiçbir tıbbi bilgisi olmayan hastasının yardımına ihtiyaç duyuyor, öyle mi?

Tabii ki öyle, hasta kendi vücudunu herhangi bir hekimden daha iyi tanır. Hastanın geçmişi, teşhis için can alıcı bilgileri içerir. Önce ona kulak verip bu bilgileri açığa çıkarmalıyım ki şikâyetinin ne olduğunu anlayabileyim.

Hastalar şikâyetleriyle birlikte muhtemel nedenlerini de sıraladığında bazı doktorlar sinirleniyor ama.

Çünkü bazı hekimler otoritelerinin sarsılmasından korkuyorlar. Ama ben şuna inanıyorum: Hastanın söylediği her şey çok değerlidir, sonunda doğru çıksın veya çıkmasın, hiç fark etmez.

Görünüşe göre doktora gitmenizin tek sebebi sırtınız değil. Sağ elinizde de sargı var. Neden?
Bilgisayar klavyesini hep yanlış kullandığım için uzun zamandır sorun yaşıyordum. Bu yetmezmiş gibi, havuzda yüzen biri kulaç atarken yanlışlıkla elime çarptı, sağlam bir karate darbesi yemiş gibi oldum.

Birkaç ay sonra da kliniğimizde bir hanım için asansör kapısını açık tutmaya çalışıyordum, ancak sensör çalışmadı, kapı elimin üzerine kapandı. Korkunç bir acıydı, elimi kullanamaz oldum. Tam altı saygın el cerrahına başvurdum ve dört farklı tanı dinledim.

Amerika'nın en ünlü hekimlerinden birisiniz. Bu durumda meslektaşlarınız sizin rahatsızlığınız için fazladan çaba sarf etmiş olmalı. Yine de yanılgılar tıp dünyasında gündelik yaşamın parçasıdır: Her hekim sorunumu kendi bakış açısıyla değerlendirdi. İlk cerrah elimin niçin iyileşmediği hakkında bir fikri olmadığını daha baştan kabul etti. En azından dürüst bir yaklaşımdı bu. Ama sonra, artık hayal kırıklığından mı yoksa başka bir nedenden mi bilmiyorum, birdenbire bir teşhis uydurdu.

Uydurdu mu? Evet. Hiperreaktif sinovyalis olduğunu iddia etti; yani bende eklem kapsülü içindeki zar aşırı hassasmış. Böyle bir hastalığın olmadığım anlamak için Harvard'da profesör olmak gerekmiyor. Ama doktorum teşhisinde ısrar etti, hatta eklem kapsülünün içindeki zarı ameliyatla almak istedi!

Doktorlardan korkmamız gerekiyor galiba. Korkmak değilse de, en azından alelacele verilmiş kararJerome Groopman sadece bilimsel araştırmalar yapmıyor. 20 yılı aşkın süredir kanserlilerin, AlDS'lilerin ve kan hastalıklarından mustarip olanların psikolojik ve tıbbi bakımı konusunda uzman hekim olarak da hizmet veriyor. lara karşı temkinli olmalısınız. Ayrıca hekimin size tüm söylediklerinin akla yatkın gelmesi gerekir. Her şeyi, ortalama zekâ düzeyine sahip birinin bile anlayacağı şekilde anlatmak mümkün. Bıçak altına yatıp kendimi birine emanet edeceksem, bu kişinin rahatsızlığım hakkında çok kesin bir fikri olmalı.

Sonunda o doktoru buldunuz mu peki? İki kemik arasındaki bağlardan birinin kopmuş olduğunu ancak dördüncü doktor anlayabildi. MR'de hiç fark edilmiyordu. Ama bu hekim elimin yumruk yapılmış hâlinin alelade röntgenini çekip bana gösterdi. Teşhisi iki uzmana daha onaylattım ve ameliyatı ancak bundan sonra kabul ettim. Bu sayede elim yüzde 80 oranında iyileşti.

Kitabınızda yanlış teşhislerin nedenlerini sorguluyorsunuz. Bunun için kaç meslektaşınızla görüştünüz? Neredeyse 100 kişiyle. Aralarında üniversite hastanelerinden uzmanlar da vardı, Kızılderili özel bölgelerinde ya da şehir gettolarında görev yapan aile hekimleri de.

Meslektaşlarınızı kendi iş kazaları hakkında konuşmaya nasıl ikna edebildiniz? Önce meslektaşlarıma, bir hekim olarak hastalıklar hakkında nasıl karar verdiklerini bilip bilmediklerini sordum. Çoğu bunu açıklayamadı. Yanlış teşhis konusunu ancak ondan sonra açtım ve kitaptaki en vahim örneklerin kendi hatalarım olacağına dair onlara söz verdim.

Anlatsanıza, yaptığınız en büyük hata neydi? Henüz çiçeği burnunda bir hekimken, Massachusetts General Hospital'da yaşlı bir kadınla ilgilenmem gerekmişti. Sürekli göğsündeki ağrılardan yakınıyordu; sesi tahtaya sürtülen tırnağın çıkardığı sesi andırıyordu. Şikâyet etmeyi seven, bir hastalık hastasıyla karşı karşıya olduğumdan emindim. Birkaç hafta sonra beni acile çağırdılar. Hastamın atardamarında bir yırtık varmış. Kadın öldü. Erken teşhis yapılsaydı belki de kurtarılabilirdi.

Siz de kendi büyük hatanızı meslektaşlarınızı cesaretlendirmek için kullandınız. Aynen öyle, çok da etkili oldu. Neredeyse tüm meslektaşlarımdan gerçek adlarını kullanma izni aldım. Sanırım konuştuğum tüm hekimler, yanlış teşhisler de koyduklarını idrak etti. Üstelik çoğu teknik kazalardan değil, yaklaşımdan kaynaklanıyor.

Konulan teşhislerin yaklaşık yüzde 15'inin yanlış olduğunu Öne sürüyorsunuz. Evet, üstelik ABD'de olduğu kadar Avrupa'da da bu böyle. Örneğin araştırmalardan biri Münih'ten.

Röntgen sonuçlarını sistematik biçimde değerlendirmemek, doktorların en ciddi hatalarından biri. Bir diğeri: Hekimler, şikâyetlerini anlatan hastanın sözünü ortalama 18 saniyede bir kesiyor.

Peki bu yüksek hata oranı sizce nereden kaynaklanıyor? 
Öncelikle tıp eğitiminin sisteminden. Her ülkede, her yerde yaşlı otoriteler, deyim yerindeyse ustalar belirleyicidir. Mesleğe yeni atılanlar onların yaptıklarını gözlemler ve şanslıysalar arada bir konuşma fırsatları olur. Ancak yanılgıların ve yanlış kararların nedenini araştırmak, eğitim sisteminde yer almaz. Oysa bilişsel araştırmaların yeni bir kolu özellikle akıl hataları üzerinde yoğunlaşıyor.

Tipik akıl hataları neler mesela? Örneğin şu olayı ele alalım: Meslektaşım Harrison Alter'in Arizona Tuba City Hastanesindeki muayenehanesine bir grip salgını sırasında Navajo kızılderilisi bir kadın gelmişti. Kadın birkaç aspirin aldığını, buna rağmen kendini hiç iyi hissetmediğini söyledi. Akciğer röntgeninde ve kan testlerinde dikkat çekici bir durum yoktu. Buna rağmen meslektaşım kadına grip teşhisi koydu, çünkü bütün gün gripti hastalarla uğraşmıştı. Röntgenden iki saat sonra başka bir hekim şunu fark etti: Kadın akut aspirin zehirlenmesi geçiriyordu. Dediği gibi sadece birkaç tane değil, kısa süre içinde 30 tane aspirin yutmuştu!

Sık sık yaşanıyor mu böylesi durumlar? Semptomları, akla en yakın nedene bağlama ihtimali ve tehlikesi çok yüksek. 55 yaşındaki bir kadın titrediği ve ateş nöbetine tutulmuş gibi yüzü alev alev yandığı için o doktor senin bu doktor benim dolaşıyordu. Gittiği ilk üç doktor, bunların tipik menopoz belirtileri olduğunu söyledi hemen. Ama kadın ısrar ediyor, kendini çok garip ve tuhaf şekilde sinirli hissettiğini tekrarlayıp duruyordu. Ne var ki doktorlar bu şikâyetleri kendi hipotezlerini doğrulayan belirtiler olarak yorumladılar. Ancak dördüncü doktor, menopoz teşhisini sorgulama gereği duydu. Kan testi yaptırttı, bilgisayarlı tomografi çektirtti ve kadının sol böbreğinin üzerinde bir feokromositom olduğunu tespit etti. Nadir görülen bir tümör olan feokromositom, adrenalin ve katekolamin üretir. Bu salgılar kadında sözünü ettiği şikâyetlere yol açıyordu.

Yazar Malcolm Gladwell Düşünmeden Düşünmenin Gücü kitabında sezgilerin önemini vurguluyor ve aklınıza ilk gelenin çoğunlukla doğru olduğunu söylüyor. Evet, biliyorum. Örneğin kimi radyologlar sorunun ne olduğu anlamak için röntgene şöyle bir bakmalarının yeterli olduğunu iddia eder. Ama bilimsel araştırmalar, röntgenleri sistematik biçimde değerlendirmeyi göz ardı ettiğimizde ciddi hatalar yapabildiğimizi göstermiştir. Tıpta sezgiler önemli olabilir, ama bunların mutlaka araştırılması ve sorgulanması gerekir.

Bazen de doktorlar Bu tür belirtilerle hep karşılaşıyoruz gibi sözlerle hastaları eve yolluyor. Hiçbir hasta bununla yetinmemeli, çünkü bu türden boş laflar hiçbir şey ifade etmiyor. Böyle bir cümle duyduğunuzda durup düşünmeniz gerek. 10 yaşındaki bir çocuğun başından geçenler buna en güzel örnek. Oğlan, feci ağrılar yüzünden çocuk doktoruna gidiyor ve oyun oynarken sırtına bir arkadaşının atladığını anlatıyor. Hekim, Merak edilecek bir durum yok, olur böyle şeyler diye kestirip atmış. Ama neyse ki başka bir hekim bununla yetinmiyor ve çocuğun omurga röntgenini çektirtiyor. Röntgende tam dört kırık görülüyor. Ayrıca çocuğun akut lenfatik lösemiden mustarip olduğu anlaşılıyor. Bu hastalık yüzünden belkemiği o kadar zayıflamış ki, oyun sırasında arkadaşı sırtına atladığında omurgaları parçalanıyor.

Öyleyse konulan teşhisten kuşku duyduğumuzda doktoru değiştirmeyi öneriyorsunuz? Bu gerekebilir. Burada, Boston'da bir kadın, aşırı derecede zayıfladığı için, 15 yıl içinde 30'dan fazla doktora gitti. Doktorlar yeme bozukluğu tanısı koydu. Hatta sonunda kadını yediklerini gizlice kusmakla bile suçladılar. Nihayet başvurduğu son hekim, kadının çölyak hastası olduğunu anladı. Kadının pek çok besin maddesinde bulunan glütene alerjisi vardı. Bu vaka hastanın doktora şunu anlatabilmesi gerektiğini gösteriyor: Ben doğruyu söylüyorum ve sizden de beni ciddiye almanızı bekliyorum.

Doktorun yetersiz kaldığını, bizi anlamadığını gördüğümüzde ne yapmalıyız? Ben hasta olsam bunu açıkça ifade eder, aynı dilden konuşmadığımızı söylerdim. Sonuçta hekimlerin çoğu işini iyi yapmak ve hastalarının gözünde saygın bir yer edinmek ister.

Hekimlere başvuranların yaklaşık yüzde 40*ında fiziksel bir rahatsızlık saptanamadığı da bir gerçek. Diyelim ki, bir dergide Malta humması hakkında okuduğu yazıdan etkilenip ısrarla bu hastalığa tutulduğunu söyleyen bir kadınla karşı karşıya geldiniz. Bu kadına nasıl davranırdınız? Tahlil sonuçlarına dayanarak kendisinin niçin Malta humması (bruselloz) olamayacağını anlatırdım. Ona boş petri kaplarını ve başka kanıtlar gösterirdim. Herhangi bir hastalığa yakalandıkları düşüncesini saplantı hâline getiren insanlar vardır. Onların yardıma ihtiyacı var. Yardım etmenin ilk adımı da, aile hekimlerinin onlara niçin hasta olmadıklarını izah etmesidir.

Bu insanların psikolojik yardıma da ihtiyacı var mı? Evet, çoğunun var.

Ama bu kişilerin en son isteyeceği, psikiyatrik tanıdır. Doğru. Yine de gereksiz kaygılara kapılarakhayatlarını zehrettiklerini ve bir psikolog veya psikiyatrın kendilerine yardım edebileceğini anlatmak gerek.

Akıl hatalannı saymazsak, yanlış teşhise yol açan başka etmenler de var mı? Parasal nedenler önemli bir rol oynayabilir. Sırt ameliyatlarını ele alırsak: Kuyruk sokumu ağrısı çeken insanların en fazla yüzde l ya da 2'sinin füzyon ameliyatı olması gerekiyordur …

... omurların çubuklar ve çivilerle birbirine tutturulduğu ameliyat değil mi bu? Evet, o ameliyat. New York'ta bir cerrah bu müdahale için 20.000 dolar alıyor. Sırf disk ameliyatı yaparsa eline 5.000 dolar geçiyor. Fizyoterapiye sevk etmek ise sadece 200 dolar kazandırıyor. Sonuçta füzyon ameliyatlarının sayısı düzenli olarak artıyor; hem de hastaların büyük bir çoğunluğunun buna ihtiyacı olduğuna dair herhangi bir kanıt bulunmamasına rağmen.

Hekimlerin sadece bilimsel kanıtlara dayanan yönergeler doğrultusunda hareket etmelerine dair talepler dile getiriliyor sıkça. Bu sayede yanlış teşhislerin ve gereksiz müdahalelerin önüne geçilebilir mi? Tıbbın bulgulara dayanması son derece önemli. Ama yönergelerin temelini oluşturan verilerin ortalama değerler olduğunu unutmamak gerek. Nitekim pek çok hasta klinik deneylerdeki deneklerden farklı. Doktor her zaman kendine şunu sormalı: Karşımdaki hasta kim? Kuralları hangi oranda bu hasta üzerinde uygulayabilirim?

Yanlış tanıları azaltmak için ne öneriyorsunuz? Moleküler biyolojiyi, ameliyat robotlarını ve çeşitli görüntüleme teknolojilerini tıpta kullanmaya başladık. Ama bilişsel bilimleri hep göz ardı ettik. Bizler, özellikle kendimizden çok emin olmadığımızda ve zaman baskısı altında kaldığımızda, kararlarımızı verirken kestirme yollara sapıyoruz. Oysa bu konuda eğitim almış olsak, bilişsel süreçlerin nasıl işlediğini bilsek, yanlış teşhis oranını da azaltabiliriz. Ancak hasta olarak sizin de, doktorların düşünce mekanizmasının nasıl çalıştığını bilmeniz gerek. Benimle öyle bir iletişim kurmalısınız ki, kurduğunuz bağ beni akıl hatası yapmaktan alıkoymalı.

Groopman'a göre tıp eğitiminde revizyon şart: Yanılgıların nedenini araştırmak, eğitim sistemi içinde yer almıyor.

Dr. Jerome Groopman, Boston'daki Harvard Tıp Fakültesinde kanser ve AIDS araştırmaları yapıyor. Doktorlar Nasıl Düşünür? kitabında hekimlerin mantık hatalarının ve yanlış çıkarımlarının nasıl yanlış teşhislere yol açabildiğini, yaşanmış olaylardan yola çıkarak, tüm açıklığıyla anlatıyor.

Jörg Blech, DER SPlEGEL'in Amerika muhabiri.





Copyright © 2010, Pozitif Yasam Derneği    powered by: minduce
home iletisim